Reglamento del Seguro de Enfermedad y Maternidad

Actualizado: 29 de ago de 2019

Ponemos en su conocimiento la Resolución No. 018-CD-SO-03-2019-ISSPOL emitida por el Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional ISSPOL, respecto al Reglamento del Seguro de Enfermedad y Maternidad


A continuación, el contenido de la mencionada resolución:

Título I

Generalidades


Capítulo I

De los Objetivos


Artículo 1.- El Seguro de Enfermedad y Maternidad es la prestación en especie que otorga el Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional con el objeto de proteger al asegurado de los riesgos de enfermedad y accidentes y brindar atención por maternidad, de conformidad con lo establecido en el Título IV de este Reglamento.


Artículo 2.- El Seguro de Enfermedad y Maternidad se hace efectivo mediante el otorgamiento de los servicios de:


a) Asistencia médica, quirúrgica, obstétrica, odontología, de hospitalización y farmacéutica;


b) Prótesis, órtesis y rehabilitación.


c) Medicina preventiva; y,


d) Promoción de la Salud.


Estos servicios también se dispensaron a personas adultas mayores y a personas con discapacidad.


Artículo 3.- La prestación del Seguro de Enfermedad y Maternidad se proporcionará a través del Sistema Nacional de Salud de la Policía Nacional administrado por la Dirección Nacional de Salud, en los establecimientos que integran la Red Pública Integral de Salud y la Red Complementaria.


La atención de las personas adultas mayores y personas con discapacidad se cumplirá adicionalmente en el Centro Gerontológico para Adultos Mayores y Personas con Discapacidad de propiedad del ISSPOL, de conformidad con el respectivo Reglamento Interno.


Título II

Del Seguro de Enfermedad


Capítulo I

De los Objetivos


Artículo 4.- El Seguro de Enfermedad es la prestación en especie que se concede al asegurado, con el objeto de prevenir, curar y restituir su salud y comprende bienes y servicios de salud no pecuniarios que otorga el ISSPOL a través del Sistema de Salud de la Policía Nacional, en los establecimientos que integran la Red Pública Integral de Salud y la Red Complementaria.


La atención de las personas adultas mayores y personas con discapacidad se cumplirá adicionalmente en el Centro Gerontológico para Adultos Mayores y Personas con Discapacidad del ISSPOL, de conformidad con el respectivo Reglamento interno.


Capítulo II

De la Cobertura


Artículo 5.- El Seguro de Enfermedad comprende la asistencia de salud integral, que incluye la promoción de salud, prevención de la enfermedad, curación y rehabilitación, los servicios de órtesis y prótesis, atención gerontológica, geriátrica y para discapacitados.


Artículo 6.- El Seguro de Enfermedad se otorgará al asegurado, según lo establecido en este Reglamento y a los costos determinados en el Tarifario Nacional de Salud.


Título III

Del Seguro de Maternidad


Capítulo I

De los Objetivos


Artículo 7.- El Seguro de Maternidad es la prestación en especie que se concede durante el embarazo, parto y puerperio y la atención postnatal, con el objeto de preservar la salud y vida del infante y de la madre a través del Sistema de Salud de la Policía Nacional, en los establecimientos que integran la Red Pública Integral de Salud y la Red Complementaria.


Capítulo II

De la Cobertura


Artículo 8.- El Seguro de Maternidad comprende la asistencia prenatal, obstétrica, ginecología y postnatal.


Artículo 9.- Están amparados por el Seguro de Maternidad:


a) La mujer profesional policial;


b) La cónyuge o mujer que mantiene unión libre, estable y monogamia con el asegurado en servicio activo o pasivo; y,


c) La viuda o mujer que mantuvo unión libre, estable y monogamia con el causante, beneficiaria de pensión de montepío, tendrá derecho a este seguro, durante un período de nueve meses, contados a partir de la fecha del deceso del asegurado.


Artículo 10.- La Asistencia Prenatal empieza a partir del día en que el facultativo constata el embarazo y termina con el parto.


Artículo 11.- La Asistencia Obstétrica comprende los servicios preventivos durante el período prenatal, la atención del parto y puerperio y de las complicaciones que sobrevinieren.


El Puerperio es el período inmediato y mediato al parto cuya duración es de cuarenta días.

La Asistencia Ginecológica comprende los servicios quirúrgicos para la atención del parto.


Artículo 12.- La Asistencia Postnatal se inicia con el parto y contempla los servicios y asistencia destinados a garantizar la salud del recién nacido y de la madre hasta un año después del parto.


Artículo 13.- El aborto no provocado y el aborto terapéutico y sus consecuencias patológicas se encuentran cubiertos dentro de este seguro.


Artículo 14.- El Seguro de Enfermedad y Maternidad cubre la atención médica, los exámenes de apoyo-diagnóstico y procedimientos auxiliares de acuerdo al nivel de complejidad de las Unidades de Salud y en los porcentajes siguientes:


a) Personal Policial en servicio activo 100%


b) Personal Policial en Servicio Pasivo 100%


c) Pensionistas de Montepío 100%


d) Dependientes según el porcentaje establecido actuarialmente y aprobado por el Consejo Superior del ISSPOL.


Capítulo II

Servicios de Internación


Artículo 15.- El servicio de internamiento u hospitalización es el proceso de atención en salud que incluye el ingreso y estancia no menor a 24 horas, necesario para el diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, el servicio incluye insumos, materiales, medicamentos procedimientos, tratamiento, uso de equipo e instalaciones, incluyendo las Unidades de Cuidados Intensivos, de acuerdo al requerimiento médico.


Se reconocerá este servicio en las unidades de Salud de la Policía Nacional, establecimientos que integran la Red Pública Integral de Salud y la Red Complementaria en los siguientes porcentajes:


a) Personal Policial en servicio activo 100%


b) Personal Policial en Servicio Pasivo 100%


c) Pensionistas de Montepío 100%


d) Dependientes según el porcentaje establecido actuarialmente y aprobado por el Consejo Superior del ISSPOL.


El servicio de internación para adultos mayores y discapacitados con tratamiento en el Centro Gerontológico de propiedad del ISSPOL, se regula de conformidad con su Reglamento Interno.


Capítulo III

Servicios de Urgencias y Emergencias


Artículo 16.- Los casos de urgencia y emergencia serán atendidos en los establecimientos de salud de la Policía Nacional, de la Red Pública Integral de Salud y la Red Complementaria con la calificación médica correspondiente, en los porcentajes siguientes:


a) Personal Policial en servicio activo 100%


b) Personal Policial en Servicio Pasivo 100%


c) Pensionistas de Montepío 100%


d) Dependientes según el porcentaje establecido actuarialmente y aprobado por el Consejo Superior del ISSPOL.


Artículo 17.- El servicio de urgencia y emergencia incluye insumos, materiales, medicamentos, procedimientos, tratamiento, uso de equipo e instalaciones, exámenes de laboratorio e imagen.


Artículo 18.- La atención médica de emergencia al asegurado miembro policial en servicio activo y pasivo en Casas de Salud no contratadas, será justificada mediante informe del Jefe del Servicio Médico de la Unidad Policial correspondiente, ante la Dirección Nacional de Salud de la Policía Nacional dentro de las cuarenta y ocho (48) horas subsiguientes, siguiendo el respectivo órgano regular.


El concepto de emergencia se encuentra determinado en el glosario de términos que es documento integrante de este Reglamento y no se reconocerán los casos que se encuentren fuera de dicho concepto.


Los costos que demande la atención médica de Emergencia, se cancelarán de acuerdo con el Tarifario del Sistema Nacional de Salud.


En caso de dolo comprobado en la atención de emergencia, serán responsables administrativa, civil y penalmente, el Comandante Provincial, el Jefe del Servicio Médico de la Unidad Policial correspondiente y el paciente involucrado.


Capítulo IV